Дифференциальная диагностика аллергического конъюнктивита

Оглавление:

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний глазной поверхности

ВВЕДЕНИЕ

Понятие синдром «красного глаза» объединяет группу глазных заболеваний, сопровождающихся характерным клиническим признаком — гиперемией конъюнктивы. Объединение ряда глазных заболеваний по наличию лишь одного признака в данном случае оправдано необходимостью ранней диагностики и подключения своевременного, а иногда и неотложного лечения. В зависимости от этиологии процесса схемы терапии значительно разнятся. Этим и продиктована актуальность дифференциальной диагностики в этой группе заболеваний. Травматическое поражение, острый приступ закрытоугольной глаукомы, кератиты порой требуют неотложного хирургического вмешательства. Ириты и иридоциклиты нуждаются в детальном анализе причин, вызвавших углубление воспалительного процесса для назначения грамотного этиотропного лечения. А разнообразие типов конъюнктивитов (бактериальные, вирусные, хламидийные, акантамебные, аллергические), как наиболее распространенная причина «красного глаза», нуждается в детальном анализе клинической картины для выбора индивидуальной схемы терапии. Выявление нарушений слезообразования, т.е. «сухого глаза», позволяет минимальными усилиями (инстилляции препаратов искусственной слезы) купировать клинические проявления и предотвратить осложнения. Безусловно, разнится и тяжесть течения заболеваний.

Основой успешного лечения является своевременная диагностика с подробным и внимательным анализом жалоб, анамнеза, клинической картины и, при необходимости, результатов дополнительных инструментальных и лабораторных методов диагностики.

Заболевания, отнесенные в группу синдрома «красного глаза», характеризуются наличием гиперемии конъюнктивальных сосудов как одного из составных признаков общего комплекса воспаления глазной поверхности. Классическими признаками этого симптомокомплекса (помимо гиперемии) являются: ощущение боли, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, отек, характерное отделяемое, иногда зуд. В зависимости от этиологии процесса ключевым в дифференциальной диагностике может служить один из этих признаков. Именно поэтому мы решили изложить весь обширный материал по этой тематике, в первую очередь исходя из наиболее значимых жалоб, и использовать это основой схемы дифференциальной диагностики. А для дальнейшего подтверждения предполагаемого диагноза оптимальным является использование схем дифференциальной диагностики по данным анамнеза и осмотра пациента. Таким образом, предлагаемая нами схема экспресс-диагностики осуществляется в три этапа.

1. Применение «Схемы дифференциальной диагностики синдрома «красного глаза» на основании характерных жалоб пациентов».

2. Использование «Схемы дифференциальной диагностики синдрома «красного глаза» на основании данных анамнеза».

3. Применение «Алгоритма дифференциальной диагностики синдрома «красного глаза» на основании осмотра».

Учитывая большой поток пациентов на приемах у врачей-офтальмологов общей практики, мы надеемся, что предложенные нами схемы дифференциальной диагностики синдрома «красного глаза» ускорят постановку диагноза и снизят вероятность диагностических ошибок.

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА «КРАСНОГО ГЛАЗА» НА ОСНОВАНИИ ХАРАКТЕРНЫХ ЖАЛОБ ПАЦИЕНТОВ

Рис. 1. Схема дифференциальной диагностики заболеваний синдрома «красного глаза» с характерной ключевой жалобой на боль

Рис. 2. Схема дифференциальной диагностики заболеваний синдрома «красного глаза» с характерной ключевой жалобой на зуд

Боль. Одной из характерных жалоб при синдроме «красного глаза» является боль, сопровождающаяся светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом. Это одна из тех жалоб, которая служит показателем остроты процесса. Именно эта жалоба является ключевой для таких неотложных состояний в составе синдрома «красного глаза» как: острый приступ глаукомы, кератит, аденовирусный конъюнктивит. Анализ характера боли в сочетании с данными анамнеза, клинического исследования и данными дополнительных методов исследования позволяет поэтапно исключить ряд патологий, остановившись на единственно правильном варианте (рис. 1).

Согласно схеме, одной из первых и неотложных патологий в составе синдрома «красного глаза» является острый приступ закрытоугольной глаукомы. Ведущими признаками разыгравшегося приступа являются прежде всего выраженная боль с иррадиацией в соответствующую половину головы и плечо, а также диффузная застойная инъекция конъюнктивальных сосудов, мутная отечная роговица, ригидный зрачок. Отсутствие отделяемого и достаточно редкая встречаемость данной патологии служат дополнительным подтверждением в пользу острого приступа. Данные анамнеза о наличии глаукомы у ближайших родственников являются фактором риска для проявления этой патологии. Однако наиболее значимым дифференциальным признаком, объективно подтверждающим острый приступ глаукомы, является наличие высокого внутриглазного давления (ВГД).

При кератитах интенсивность боли может варьировать от умеренной до выраженной. Характерным признаком при этом является нарушение целостности эпителия роговицы, сопровождающееся выраженной перикорнеальной инъекцией, гнойным или слизисто-гнойным отделяемым, иногда инфильтрацией роговицы. Вторичным подтверждением могут служить данные анамнеза о недавно перенесенном стрессе или травме. Дифференциальным признаком в данном случае будет являться наличие дефекта эпителия роговицы при окрашивании раствором флюоресцеина и выявление микроорганизмов при бактериологическом исследовании.

Одной из наиболее распространенных патологий с достаточно острым началом является аденовирусный конъюнктивит (АВК). Интенсивность боли менее выражена (от умеренной до слабой), чем при вышеописанных патологиях, однако в совокупности с интенсивным слезотечением, светобоязнью приносит значительные неудобства пациентам. Как и для конъюнктивитов других этиологий, для АВК характерно наличие серозного отделяемого, диффузной инъекции. Но ключевыми признаками данного процесса (хотя и не всегда проявляющимися) являются характерные пленки на конъюнктиве век и инфильтраты на роговице. Недавно перенесенные ОРВИ или контакт с пациентом с АВК в анамнезе могут служить дополнительным подтверждением в пользу этого процесса. Дифференциальным признаком может служить характерная динамика клинического течения заболевания: яркое начало, постепенное вовлечение в процесс второго глаза, региональный лимфаденит, соматическое недомогание.

Зуд. Менее распространенной, но не менее значимой является жалоба на ощущение зуда. Чаще всего она сопряжена с аллергическим поражением глаз. Однако зуд может сопутствовать и другим глазным заболеваниям воспалительного характера, таким как АВК (рис. 2).

На рисунке 2 изображена схема принципов дифференциальной диагностики на основании жалобы на зуд. Эта жалоба является ключевой уже на раннем этапе дифференциальной диагностики конъюнктивитов. Сочетание ощущения зуда с признаками: диффузным мелким фолликулезом конъюнктивы и резкой отечностью при биомикроскопии и с данными анамнеза: характерной сезонностью (весна или осень) является специфическим для аллергического конъюнктивита. Безусловно, возможны различные вариации течения заболевания в зависимости от тяжести и остроты процесса. При этом если острый аллергический процесс редко вызывает сомнения, то хроническая аллергия (особенно вследствие нерациональной фармакотерапии) требует тщательного анализа. В этом случае дифференциальным признаком можно считать быстрое (от нескольких минут до нескольких дней) купирование клинических признаков антигистаминными препаратами.

Рис. 3. Схема дифференциальной диагностики заболеваний синдрома «красного глаза» с характерной ключевой жалобой на отделяемое

Однако зуд может сопровождать течение и АВК. Дифференциальная диагностика затруднительна на начальном этапе развития АВК до проявления характерных клинических признаков (образования пленок на конъюнктиве и появления точечных инфильтратов на роговице). В отличие от аллергического процесса, при АВК основным признаком является более выраженная гиперемия конъюнктивы, иногда с мелкими петехиальными кровоизлияниями. В сочетании с данными анамнеза (недавно перенесенное ОРВИ или контакт с вирусоносителем) результаты биомикроскопии наводят на мысль о вирусном характере воспалительного процесса. Дифференциальным признаком, окончательно определяющим природу процесса, является дальнейшая характерная этапность заболевания со специфической клинической картиной и вовлечением второго глаза в процесс.

Жалобы на зуд часто встречаются и при сочетании синдрома «сухого глаза» с блефароконъюнктивитом. Признаками, характерными именно для этого процесса, являются видимое при биомикроскопии отсутствие «слезного мениска» (признак «сухого глаза») и наличие муфт и чешуек вокруг корней ресниц (признак блефароконъюнктивита). Данные анамнеза указывают на значительную длительность процесса, продолжающегося иногда годами. Дифференциальным признаком будет жалоба пациента на нестабильность остроты зрения при моргании.

Отделяемое. Важной для дифференциальной диагностики является жалоба на наличие отделяемого. Характер отделяемого разнится в зависимости от этиологии процесса (рис. 3). Следует учитывать, что пациенты часто описывают появление любого отделяемого выражением «гноятся глаза». Чтобы реально оценить характер данной жалобы, следует уточнить, какого цвета отделяемое: зеленого, желтого, белого или бесцветное. Также важна и консистенция — твердые засохшие песчинки, слизистая или пенистая.

На рисунке 3 схематически представлены наиболее часто встречаемые типы отделяемого при воспалительных заболеваниях передней поверхности глаза. Для аллергического конъюнктивита характерно отделяемое в виде тяжей серозно-слизистого типа. Дифференциальным признаком для бактериального конъюнктивита служит гнойное отделяемое. При аденовирусном конъюнктивите характер отделяемого будет серозный.

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА «КРАСНОГО ГЛАЗА» НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ АНАМНЕЗА

Для большей достоверности предполагаемого диагноза, помимо жалоб, важно проанализировать данные анамнеза.

Рис. 4. Схема дифференциальной диагностики заболеваний синдрома «красного глаза» на основании данных анамнеза о начале заболевания

Рис. 5. Схема дифференциальной диагностики заболеваний синдрома «красного глаза» на основании данных анамнеза о течении заболевания

Начало заболевания. Указания на характер начала заболевания могут служить ориентиром для дифференциальной диагностики уже на этапе опроса пациента. Острое начало характерно для острого приступа глаукомы, АВК, кератита, в том числе и герпетической этиологии, а также — для бактериальной язвы роговицы. Постепенное начало отличает синдром «сухого глаза». А при бактериальном и аллергическом конъюнктивитах начало заболевания может быть как острым, так и постепенным (рис. 4).

Характер течения заболевания или периодичность обострений. Ярким и информативным дополнением в анализе данных анамнеза является характер течения заболевания. При этом дифференциальным признаком по этому показателю при синдроме «сухого глаза» можно считать постоянный вялый характер течения заболевания. При аллергическом процессе характерным является сезонность обострений: весна, осень. Развитию герпетического поражения предшествует как правило стрессовая провокация (физический, эмоциональный стресс, переохлаждение, перегревание). Особенно хотелось бы отметить отсутствие регулярности обострений при хламидийной инфекции, что создает определенные трудности в диагностике. Распространившиеся в последнее время среди пользователей контактными линзами акантамебные поражения отличаются периодическими обострениями с нарастающей симптоматикой при каждом последующем обострении (рис. 5).

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА «КРАСНОГО ГЛАЗА» НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ ОСМОТРА

Рис. 6. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома «красного глаза» на основании данных осмотра

Завершающим этапом подтверждения предполагаемого диагноза является анализ данных осмотра пациента. Использование предложенного нами алгоритма экспресс-диагностики на основании осмотра (рис. 6) позволит окончательно подтвердить или отвергнуть диагноз.

При осмотре пациента с помощью биомикроскопии в первую очередь необходимо оценить интактность роговицы. Поражения роговицы могут носить различный характер. Мелкие точечные инфильтраты характерны для АВК. Поражение в виде «веточки» соответственно ходу нервного окончания говорит о герпетическом кератите.

Белый округлый инфильтрат с наиболее частой паралимбальной локализацией указывает на аллергическую этиологию процесса. Округлый инфильтрат с желтоватым центром является признаком бактериального процесса. Если же при биомикроскопии определяется эрозия роговицы с рваными краями, это говорит либо о травматическом поражении, либо о герпетическом более глубоком поражении по типу «картообразного» кератита.

В том случае, если поражение роговицы не определяется, необходимо обратить внимание на состояние конъюнктивы век. Характер фолликулеза является определяющим для ряда патологий. Так, наличие крупных однородных фолликулов, расположенных рядами в своде нижнего века, чаще всего является проявлением хламидийного конъюнктивита. Средний или смешанный (средний в сочетании с мелким) фолликулез говорит в пользу АВК. Выявление множественных мелких фолликулов — характерный признак аллергического процесса или синдрома «сухого глаза». Наличие жалоб при практически отсутствии клинической картины фолликулеза часто встречается при длительно текущем синдроме «сухого глаза». Фолликулез может полностью отсутствовать при бактериальном конъюнктивите.

Представленный алгоритм дифференциальной диагностики может служить только лишь основой экспресс-анализа данных осмотра. Для полноценной и грамотной диагностики необходима совокупность этапного анализа данных опроса пациента (жалобы, анамнез) и результатов осмотра.

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?8498

Аллергический конъюнктивит у детей

Аллергический конъюнктивит у детей

Аллергический конъюнктивит у детей – частое заболевание в педиатрии. которое служит предметом изучения детской офтальмологии и аллергологии. Аллергический конъюнктивит у ребенка характеризуется воспалением слизистой оболочки, покрывающей склеру и внутреннюю поверхность века, обусловленным гиперчувствительностью организма к какому-либо аллергену. В большинстве случаев манифестация аллергического конъюнктивита у детей приходится на возраст 3-4 лет. Среди детей школьного возраста аллергический конъюнктивит встречается в 3-5% случаев. Аллергический конъюнктивит у детей обычно сопутствует другим аллергическим проявлениям: аллергическому риниту. поллинозу. атопическому дерматиту. бронхиальной астме и др.

Причины аллергического конъюнктивита у детей

В основе аллергического конъюнктивита у детей лежит повышенная индивидуальная чувствительность к тем или иным факторам внешней среды – аллергенам. Такими экзогенными факторами могут выступать аллергены: бытовые (домашняя и библиотечная пыль, клещи, перо подушек, бытовая химия), пыльцевые (пыльца цветущих деревьев и трав), эпидермальные (перхоть и шерсть животных, корм для домашних животных), пищевые (продукты питания — цитрусовые, шоколад, мед, ягоды и др.), лекарственные (медикаменты).

В некоторых случаях причиной развития аллергического конъюнктивита у детей становятся инородные тела глаза. а также аллергены бактериального, вирусного, грибкового и паразитарного происхождения.

Установлено, что аллергические заболевания глаз у детей раннего возраста чаще обусловлены генетическими и социально-бытовыми факторами, а у детей старшего возраста – предшествующей бытовой, пищевой, эпидермальной сенсибилизацией, выраженность которой во многом определяет тяжесть течения аллергического конъюнктивита.

Классификация аллергических конъюнктивитов у детей

С учетом этиопатогенетических механизмов различают следующие формы аллергического конъюнктивита у детей: сенной (поллинозный), крупнососочковый (гиперпапиллярный), лекарственный, туберкулезно-аллергический, инфекционно-аллергический и весенний катар,

Поллинозный конъюнктивит   у детей является аллергическим заболеванием глаз, обусловленным пыльцой трав, злаков, деревьев. Имеет сезонную зависимость, возникает во время цветения тех растений, к пыльце которых сенсибилизирован организм. При поллинозном аллергозе (сенной лихорадке) аллергический конъюнктивит у детей сочетается с крапивницей. астмоидным бронхитом. атопическим или контактным дерматитом. отеком Квинке. диспепсическими расстройствами, головными болями.

Весенний конъюнктивит чаще возникает у мальчиков в возрасте 5-12 лет. Данная форма аллергического конъюнктивита у детей имеет упорное хроническое течение; обострения случаются преимущественно в солнечное время года. Весенний катар может протекать в конъюнктивальной, лимбальной и смешанной форме.

Возникновение гиперпапиллярного конъюнктивита связано с контактным раздражением конъюнктивы инородными телами (контактными линзами. глазными протезами. швами). На конъюнктиве верхнего века при осмотре выявляются гигантские сосочки (от 1 и более мм).

Лекарственный аллергический конъюнктивит у детей развивается на фоне использования различных глазных капель. Аллергия может возникнуть как на основное действующее вещество, так и на используемые в каплях консерванты; особенно часто аллергический конъюнктивит у детей возникает при инстилляции антибактериальных глазных капель и анестетиков.

Инфекционно-аллергические конъюнктивиты у детей связаны с сенсибилизацией организма к микробным аллергенам: бактериальным, вирусным, грибковым экзотоксинам. При этом сам возбудитель в конъюнктиве глаза не обнаруживается.

Туберкулезно-аллергическое поражение глаз протекает по типу кератоконъюнктивита, с одновременным поражением конъюнктивы и роговицы. Данная форма аллергоза является следствием аллергической реакции на циркулирующие в крови продукты жизнедеятельности микобактерий туберкулеза .

Симптомы аллергического конъюнктивита у детей

Обычно симптомы аллергического конъюнктивита у ребенка развиваются в течение нескольких минут или одних суток после взаимодействия с аллергеном. При этом в реактивное воспаление вовлекаются сразу оба глаза.

Веки ребенка опухают, конъюнктива становится гиперемированной и отечной, возникает слезотечение, а при тяжелом конъюнктивите – светобоязнь. Ведущим субъективным симптомом аллергического конъюнктивита у детей является интенсивный зуд, что заставляет ребенка постоянно расчесывать глаза, еще больше усиливая все проявления заболевания.

В конъюнктивальной полости постоянно скапливается слизистое прозрачное (иногда липкое или пленчатое) отделяемое. Гнойные выделения при неосложненном аллергическом конъюнктивите у детей обычно отсутствуют, а возникают лишь при присоединении инфекционного компонента.

Аллергический конъюнктивит у детей может протекать остро (с быстрым началом и скорым окончанием) или хронически (длительно, вяло, с периодическими обострениями). Характер течения определяется причинно-значимым аллергеном и частотой контакта с ним.

Диагностика аллергического конъюнктивита у детей

Диагностику аллергического конъюнктивита у детей проводят детский офтальмолог и аллерголог-иммунолог. К достоверным диагностическим критериям аллергического конъюнктивита у детей относятся: наличие аллергологического анамнеза, связь возникновения заболевания с определенными внешними факторами (цветением, контактом с животными, употреблением определенных пищевых продуктов и т. д.), характерные клинические симптомы.

Для подтверждения диагноза проводится микроскопическое исследование слезной жидкости, где при аллергическом конъюнктивите у детей, обнаруживается свыше 10% эозинофилов. При аллергическом характере заболевания также выявляется повышенный по сравнению с возрастной нормой уровень общего IgE. эозинофилия. При наличии гнойного секрета проводится бактериологическое исследование отделяемого из конъюнктивальной полости. Проявление системных аллергической реакции обусловливает необходимость обследования ЖКТ ребенка, проведения анализа кала на яйца гельминтов, соскоба на энтеробиоз .

Выявить непосредственную причину аллергического конъюнктивита у детей позволяет постановка кожных аллергопроб и анализ крови на специфические IgE.

Дифференциальная диагностика аллергического конъюнктивита у детей проводится с демодекозом. грибковым. бактериальным. аутоиммунным конъюнктивитом.

Лечение аллергического конъюнктивита у детей

Непременным условием успешной терапии аллергического конъюнктивита у детей служат элиминационные мероприятия, предполагающие исключение контакта с аллергеном.

Патогенетическую основу лечения аллергического конъюнктивита у детей составляют антигистаминные препараты в виде таблетированных препаратов и инстилляций глазных капель в возрастных дозировках и концентрациях. При упорном течении заболевания назначаются топические НПВП и кортикостероиды.

Возможно проведение аллергенспецифической терапии. которая наиболее эффективна именно у детей. Она предполагает введение небольших доз аллергена в возрастающих концентрациях, что сопровождается постепенным привыканием к данному аллергену, уменьшением или исчезновением симптомов аллергического конъюнктивита у детей.

Прогноз и профилактика аллергического конъюнктивита у детей

При несвоевременной диагностике аллергического конъюнктивита у детей в воспалительный процесс может вовлекаться роговица и другие ткани глаза, что чревато снижением остроты зрения и развитием трудно поддающихся лечению форм заболеваний глаз (кератита. язвы роговицы ). Выявление и элиминация аллергена, а также проведение специфической иммунотерапии позволяет предотвратить рецидивы аллергии.

Специфическая профилактика аллергического конъюнктивита у детей не разработана. Следует уделять внимание укреплению общего иммунитета ребенка, проводить превентивные курсы десенсибилизирующей терапии в сезоны обострения заболевания, избегать контактов с известными аллергенами.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/allergic-conjunctivitis

Аллергический конъюнктивит встречается примерно у 15% населения и является значимой проблемой современной аллергологии и офтальмологии. Аллергическое поражение органа зрения в 90% случаев сопровождается развитием конъюнктивита, реже – аллергического блефарита. дерматита век. аллергического кератита. увеита. ирита. ретинита. неврита. Аллергический конъюнктивит встречается у лиц обоих полов, преимущественно молодого возраста. Аллергический конъюнктивит часто сочетается с другими аллергозами — аллергическим ринитом. бронхиальной астмой. атопическим дерматитом .

По течению аллергические конъюнктивиты могут быть острыми, подострыми или хроническими; по времени возникновения – сезонными или круглогодичными.

Тяжесть течения аллергического конъюнктивита зависит от концентрации аллергена и реактивности организма. Скорость развития реакции гиперчувствительности при аллергическом конъюнктивите может быть немедленной (в течение 30 минут от момента контакта с аллергеном) и замедленной (через 24-48 и более часов). Такая классификация аллергических конъюнктивитов практически значима для выбора медикаментозной терапии.

Общим в этиологии всех форм аллергического конъюнктивита является повышенная чувствительность к различного рода факторам окружающей среды. В силу особенностей анатомического строения и расположения глаза наиболее подвержены контакту с экзогенными аллергенами.

Этиология весеннего конъюнктивита изучена мало. Заболевание обостряется весной — в начале лета и регрессирует осенью. Данная форма аллергического конъюнктивита обычно проходит самопроизвольно в пубертатный период, что позволяет предположить определенную роль эндокринного фактора в его развитии.

Главным фактором развития крупнопапиллярного конъюнктивита считается ношение контактных линз и глазных протезов, длительный контакт слизистой с инородным телом глаза. наличие раздражающих конъюнктиву швов после экстракции катаракты или кератопластики. отложения кальция в роговице и т. д. При данной форме аллергического конъюнктивита воспалительная реакция сопровождается образованием на слизистой верхнего века крупных уплощенных сосочков.

Лекарственный конъюнктивит развивается как местная аллергическая реакция в ответ на топическое (90,1%), реже системное (9,9%) применение лекарственных средств. Возникновению лекарственного аллергического конъюнктивита способствует самолечение, индивидуальная непереносимость компонентов препарата, политерапия — сочетание нескольких лекарственных средств без учета их взаимодействия. Чаще всего к лекарственному аллергическому конъюнктивиту приводит использование антибактериальных и противовирусных глазных капель и мазей.

Хронический аллергический конъюнктивит составляет более 23% случаев всех аллергических болезней глаз. При минимальных клинических проявлениях течение хронического аллергического конъюнктивита отличается упорным характером. Непосредственными аллергенами в данном случае обычно выступают домашняя пыль, шерсть животных, сухой корм для рыб, перо, пух, пищевые продукты, парфюмерия, косметика и бытовая химия. Хронический аллергический конъюнктивит часто ассоциирован с экземой и бронхиальной астмой.

При аллергических конъюнктивитах, как правило, поражаются оба глаза. Симптомы аллергического конъюнктивита развиваются в сроки от нескольких минут до 1-2-х суток от момента воздействия аллергена. Аллергический конъюнктивит характеризуется сильным зудом глаз, жжением под веками, слезотечением, отечностью и гиперемией конъюнктивы; при тяжелом течении – развитием светобоязни, блефароспазма, птоза .

В диагностике и лечении аллергического конъюнктивита важно согласованное взаимодействие офтальмолога и аллерголога-иммунолога. Если в анамнезе прослеживается четкая связь конъюнктивита с воздействием внешнего аллергена, диагноз, как правило, не вызывает сомнений.

Для установления причины аллергического конъюнктивита проводятся пробы: элиминационная, когда на фоне клинических проявлений исключается контакт с предполагаемым аллергеном, и экспозиционная, заключающаяся в повторном воздействии данным аллергеном после стихания симптоматики.

При хроническом аллергическом конъюнктивите показано исследование ресниц на демодекс. При подозрении на инфекционное поражение глаз проводится бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы на микрофлору.

К основным принципам лечения аллергических конъюнктивитов относятся: элиминация (исключение) аллергена, проведение местной и системной десенсибилизирующей терапии, симптоматической лекарственной терапии, специфической иммунотерапии, профилактика вторичных инфекций и осложнений. При крупнопапиллярном конъюнктивите необходимо прекращение ношения контактных линз, глазных протезов, снятие послеоперационных швов или удаление инородного тела .

При аллергическом конъюнктивите назначаются прием антигистаминных препаратов внутрь (кларитин, кетотифен и др.) и применение противоаллергических глазных капель (левокабастин, азеластин, олопатадин) 2-4 раза в день. Также показано местное использование в виде капель производных кромоглициевой кислоты (стабилизаторов тучных клеток). При развитии синдрома сухого глаза назначаются слезозаменители; при поражении роговицы — глазные капли с декспантенолом и витаминами.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/ophthalmology/allergic-conjunctivitis

Дифференциальная диагностика

Аллергические дерматиты (dermatitis allergica) являются следствием повторного контакта с химическими агентами — аллергенами (скипидар и его компоненты, динитрохлорбензол, синтетические клей, лаки, краски, соли хрома, кобальта, никеля, эпоксидные фенол-формальдегидные смолы, аминные отвердители и др.), косметическими средствами (урсол, парафенилендиамин), лекарственными препаратами (аминазин, соединения ртути, полусинтетические антибиотики), инсектицидами, стиральными порошками и растениями (примула, осока, дягиль, пастернак и др.).

Аллергические дерматиты возникают только у сенсибилизированных больных, как правило, после латентного периода. Выявляется чёткая специфичность ответной реакции на воздействие аллергенов. Клинические проявления выходят за пределы зоны воздействия агента. Определенные трудности возникают при диагностике профессиональных аллергических дерматитов. Известно, что при профессиональном аллергическом дерматите значительно изменяется реактивность организма и развивается повышенная чувствительность замедленного типа к веществу-аллергену. Чаще всего в этом случае развивается моновалентная сенсибилизация. Состояние повышенной чувствительности можно выявить с помощью аллергологических кожных проб с производственным аллергеном или реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). При повторных обострениях и наличии контакта с несколькими аллергенами может развиться поливалентная сенсибилизация. Известно, что на производстве при контакте с одним и тем же аллергеном профессиональный аллергический дерматит развивается не у всех, а только у отдельных лиц, что объясняется различиями в реактивности организма, которые могут быть приобретёнными или генетически обусловленными  (конституциональными).

По клинической картине профессиональный аллергический дерматит весьма напоминает истинную экзему. отёк, гиперемия, папулёзные и везикулёзные высыпания, склонные к группировке. Наблюдаются эрозии и мокнутие, серозные и серовато-жёлтые корки, которые появляются в случае присоединения вторичной инфекции. Отмечаются субъективные ощущения — зуд, жжение, чувство жара в очагах поражения.

Гистологические изменения развиваются преимущественно в эпидермисе — акантоз. явления межклеточного и внутриклеточного отека, экзоцитоз. В дерме гипертрофия эндотелия сосудов, сужение их просвета, периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоидных клеток, макрофагов, фибробластов.

Следовательно, клиническая картина и гистологические изменения при профессиональном аллергическом дерматите весьма сходны с таковыми при истинной экземе.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике аллергического дерматита с экземой необходимо учитывать, что аллергический дерматит протекает более благоприятно и при устранении контакта с веществом-сенсибилизатором полностью регрессирует. Если больной профессиональным аллергическим дерматитом продолжает работать в тех же условиях, то у него процесс может трансформироваться в профессиональную экзему, что удается констатировать при повторных осмотрах, наблюдая за клиническим течением болезни в динамике и применяя дополнительные методы исследования.

Дифференцировать аллергический дерматит, вызванный бытовыми агентами. от профессионального аллергического дерматита не всегда легко. Следует помнить, что при профессиональных аллергических дерматитах интенсивность воспалительных явлений может быть неадекватной (воздействовал агент в низкой концентрации, а дерматит носит распространённый характер). Так, при контакте с поверхностью металлических инструментов (станки) аэрозоли и пары веществ-сенсибилизаторов могут вызвать выраженную воспалительную реакцию. При этом отмечается тенденция к распространению воспалительных явлений за пределы участка кожи, на который воздействовал производственный агент (сенсибилизатор). Необходимо учитывать также особенности клинических проявлений, обусловленные характером действия тех или иных раздражителей. Аллергический дерматит, обусловленный урсолом, возникает, как правило, на лице после использования косметических средств для окраски волос, бровей, ресниц (черная краска) и характеризуется появлением выраженной эритемы, быстро усиливающегося отека век, ушных раковин, лица, везикулярных высыпаний, а нередко и крупных пузырей. Заболевание сопровождается жжением, зудом и болью в очагах поражения. Вещество, близкое к урсолу, — диэтилпарафенилендиаминсульфат (ТСС), применяемый в цветной фотографии, вызывает мелкие узелковые высыпания на кистях и предплечьях, весьма схожие с высыпаниями, которые наблюдаются при красном плоском лишае .

Дерматит, вызванный бутилметакрилатным клеем, характеризуется полиморфными высыпаниями, причем может наблюдаться значительная воспалительная реакция кожи в местах контакта с клеем (кисти, предплечья, шея, веки). Заболевание может осложниться ринитом и конъюнктивитом.

В отличие от профессиональных аллергических дерматозов при аллергических дерматитах, вызываемых растениями, эритематозно-везикулярные высыпания локализуются преимущественно на коже кистей, голеней, реже лица и носят полосовидный, линейный характер. В патогенезе луговых дерматитов, обусловленных луговыми растениями (осока, ясенец, сумах восточный и др. ), имеют значение также повышенное потоотделение и механическое воздействие на кожу; при этих дерматитах может развиваться фотосенсибилизация. В ряде случаев она возникает в производственных условиях. Профессиональным фотодерматозом является воспаление кожи, возникающее при контакте с гудроном, асфальтом и другими фотосенсибилизаторами. В этих случаях выявляются характерные особенности клинической картины. Первыми признаками болезни служат эритема, сильный зуд и жжение. Вскоре к ним присоединяются конъюнктивит и ринит. Пузырьковые высыпания могут отсутствовать. На месте бывших высыпаний развивается тёмно-бурая пигментация.

При дифференциальной диагностике могут быть использованы не только кожные пробы, но и ряд иммунологических реакций, которые выполняются in vitro со специфическими аллергенами (РТМЛ, РСАЛ — реакция склеивания и агломерации лейкоцитов и базофильный тест Шелли).

Paul K Baxton

«ABC of Dermatology»

Источник: http://www.dermatolog4you.ru/stat/diff/dermatitis_allergica.html

Аллергический конъюнктивит

Аллергический конъюнктивит

Классификация аллергических конъюнктивитов

Аллергические поражения глаз могут протекать в форме поллинозного конъюнктивита. весеннего кератоконъюнктивита, крупнопапиллярного конъюнктивита, лекарственного конъюнктивита, хронического аллергического конъюнктивита, атопического кератоконъюнктивита.

В основе патогенеза аллергического конъюнктивита лежит IgE-опосредованная реакция гиперчувствительности. Пусковым фактором аллергического конъюнктивита служит непосредственный контакт аллергена с конъюнктивой, приводящий к дегрануляции тучных клеток, активации лимфоцитов и эозинофилов и клиническому ответу с последующей воспалительно-аллергической реакцией. Высвобождаемые тучными клетками медиаторы (гистамин, серотонин, лейкотриены и др.) вызывают развитие характерных симптомов аллергического конъюнктивита.

Причины аллергического конъюнктивита

Поллинозный конъюнктивит (сенная лихорадка, пыльцевая аллергия) — сезонный аллергический конъюнктивит, вызываемый пыльцевыми аллергенами во время цветения трав, деревьев, злаковых. Обострение поллинозного конъюнктивита связано с периодом цветения растений в том или ином регионе. Сезонный аллергический конъюнктивит у 7% больных обостряется весной (в конце апреля — конце мая), у 75% — летом (в начале июня – конце июля), у 6,3% — в межсезонье (в конце июля – середине сентября), что соответственно совпадает с опылением деревьев, луговых трав и сорных трав.

Атопический кератоконъюнктивит является аллергическим заболеванием мультифакторной этиологии. Обычно развивается при системных иммунологических реакциях, поэтому часто протекает на фоне атопического дерматита, астмы, сенной лихорадки, крапивницы .

Симптомы аллергического конъюнктивита

Зуд при аллергическом конъюнктивите выражен настолько интенсивно, что вынуждает пациента постоянно растирать глаза, что, в свою очередь, еще более усиливает остальные клинические проявления. На слизистой могут образовываться мелкие сосочки или фолликулы. Отделяемое из глаз при аллергическом конъюнктивите обычно слизистое, прозрачное, иногда – вязкое, нитевидное. При наслоении инфекции в уголках глаз появляется гнойный секрет.

При некоторых формах аллергического конъюнктивита (весеннем и атопическом кератоконъюнктивите) происходит поражение роговицы. При лекарственной аллергии может наблюдаться поражения кожи век, роговицы, сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва. Острый лекарственный конъюнктивит иногда усугубляется анафилактическим шоком, отеком Квинке. острой крапивницей, системным капилляротоксикозом .

При хроническом аллергическом конъюнктивите симптоматика выражена скудно: характерны жалобы на периодический зуд век, жжение глаз, покраснение век, слезотечение, умеренное количество отделяемого. О хроническом аллергическом конъюнктивите говорят, если заболевание длится 6-12 месяцев.

Диагностика аллергического конъюнктивита

Офтальмологический осмотр выявляет изменения конъюнктивы (отек, гиперемию, гиперплазию сосочков и т. д.). Микроскопическое исследование конъюнктивального соскоба при аллергическом конъюнктивите позволяет обнаружить эозинофилы (от 10% и выше). В крови типично повышение IgE более 100-150 МЕ.

После стихания острых аллергических проявлений конъюнктивита выполняют кожно-аллергические пробы (аппликационную. скарификационную. электрофорезную, прик-тест ). В период ремиссии прибегают к проведению провокационных проб — конъюнктивальной, подъязычной и назальной.

Лечение аллергического конъюнктивита

Тяжелые формы аллергических конъюнктивитов могут потребовать назначения топических кортикостероидов (глазные капли или мази с дексаметазоном, гидрокортизоном), топических НПВП (глазные капли с диклофенаком). Упорно рецидивирующие аллергические конъюнктивиты являются основанием для проведения специфической иммунотерапии .

Прогноз и профилактика аллергических конъюнктивитов

В большинстве случаев, при установлении и элиминации аллергена, прогноз аллергического конъюнктивита благоприятный. При отсутствии лечения возможно присоединение инфекции с развитием вторичного герпетического или бактериального кератита. снижение остроты зрения.

С целью профилактики аллергического конъюнктивита по возможности следует исключить контакт с известными аллергенами. При сезонных формах аллергического конъюнктивита необходимо проведение превентивных курсов десенсибилизирующей терапии. Пациенты, страдающие аллергическим конъюнктивитом, должны наблюдаться у офтальмолога и аллерголога.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика аллергического ринита невозможна без сбора анамнеза

Дифференциальная диагностика аллергического ринита невозможна без сбора анамнеза, который включает уточнение связи симптомов и контакта с причинно-значимым аллергеном (пыльца растений, продукты жизнедеятельности животных), нахождение в определенных помещениях, а также наследственную обусловленность заболевания. Все это позволяет предположить именно аллергическую природу ринита и провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, сходными по симптомати-

ке, но требующими назначения иной терапии. Такими заболеваниями могут быть:

• вазомоторные риниты;

• медикаментозные риниты;

• заболевания околоносовых пазух;

• неаллергические риниты с эозинофильным синдромом;

• риниты, сопровождающие эндокринные, профессиональные и инфекционные заболевания.

Приступая к оказанию медицинской помощи больным с крапивницами, следует помнить о наличии варианта аутоиммунной крапивницы, дифференциальная диагностика которой при проведении экстренных мероприятий вряд ли возможна, а также сложного для диагностики варианта отека Квинке в виде отека слизистой оболочки ЖКТ или мочевыводящих путей, имитирующих различные острые заболевания брюшной полости и мочевыделительной системы.

Советы позвонившему

• Прекратить контакт с причинно-значимым аллергеном, если он известен больному.

• Запретить больному есть и пить.

• Не принимать больному ЛС группы НПВС.

• Измерить температуру тела больного.

• Не оставлять больного без присмотра, что особенно важно в случае отека Квинке гортани.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Действия на вызове. Обязательные вопросы:

• Сколько времени они продолжаются?

• Есть ли затруднение дыхания?

• Имеются ли у больного еще какие-либо аллергические проблемы?

• Присутствует ли кожный зуд?

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций организма — сознания, дыхания, кровообращения.

• Визуальная оценка цвета кожного покрова (бледный, синюшный, гиперемированный), видимых слизистых оболочек (сухой язык, наличие налета). Наличие кожных высыпаний, характеристика основных высыпных элементов, их распространенность, симметричность; наличие зуда.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, артериальная гипотензия).

• Аускультация, характеристика дыхания, наличие хрипов, оценка бронхиальной проходимости.

• Выявление симптомов острого аллергического заболевания:

✧ бронхиальная обструкция — сухие, в том числе свистящие хрипы, дистантные хрипы;

✧ ринит — ринорея, зуд в носовой полости, чихание, нарушение носового дыхания;

✧ конъюнктивит — боли в глазных яблоках, резь в глазах, покраснение век и конъюнктивы, слезотечение, жжение в глазах.

✧ отек ограниченного участка кожи;

✧ отек гортани — стридорозное дыхание, симптоматика нарастающей гипоксии;

✧ кожная сыпь, первичный элемент которой — волдырь/папула; наличие зуда.

Лечебные мероприятия

Основные действия врача, направленные на купирование симптомов острых аллергических заболеваний, — мероприятия по немедленному прекращению контакта пациента с причинно-значимым аллергеном и начало медикаментозной терапии. Несмотря на то что концентрация аллергенов в окружающем воздухе напрямую определяет степень выраженности симптомов аллергического ринита и конъюнктивита, элиминационная терапия оказывает свое действие не сразу. Кроме того, в большинстве случаев полное удаление аллергена из окружающего пациента воздуха не представляется возможным (можно порекомендовать госпитализацию пациента в палату с налаженной системой фильтрации воздуха через фильтры, способные улавливать, например, пыльцу растений). Удаление причинно-значимого аллергена при крапивнице и отеке Квинке часто не представляется возможным в силу трудностей точного его выявления.

При оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе начинают медикаментозную терапию острого аллергического заболевания. Среди групп ЛС, применяемых в аллергологии, эффективны в той или иной степени для лечения острых проявлений аллергического ринита и конъюнктивита следующие:

• Н1 -гистаминоблокаторы;

• ГКК;

• деконгестанты.

В табл. 12.1 представлены варианты действия различных групп ЛС при аллергическом рините и конъюнктивите.

Наиболее выраженным действием, купирующим аллергическое воспаление, обладают ГКК. Они подавляют клеточные реакции, ингибируют синтез медиаторов аллергии, сокращают количество тучных клеток и способствуют уменьшению секреции ими гистамина. В случае аллергического ринита ГКК имеют дополнительные желательные эффекты в виде уменьшения пролиферации клеток слизистой оболочки носа, в том числе путем уменьшения клеток Лангерганса, а также подавления синтеза лейкотриенов.

ГКК способны подавлять все возможные симптомы аллергического ринита и конъюнктивита. Наиболее оптимален с точки зрения безопасности интраназаль-ный путь введения ГКК, что используют в качестве базисного лечения ринитов и, в меньшей степени, конъюнктивитов, однако начало действия этих препаратов развивается не раньше 12 ч от начала терапии, а значимое улучшение возникает к концу первой недели терапии. В связи с этим данная форма ГКК мало пригодна для экстренной терапии обострения аллергических ринитов и конъюнктивитов, хотя подобная терапия, безусловно, должна быть начата как можно раньше. Кроме того, действию интраназальных ГКК мешает выраженный отек слизистой оболочки полости носа, что предполагает в большинстве случаев предварительный (в течение 1-2 дней) курс деконге-стантов. Таким образом, в качестве средства экстренной помощи при тяжелом течении аллергического ринита и конъюнктивита можно рассматривать только парентеральные ГКК в виде инъекций или назначение коротких курсов пероральных ГКК (преднизолон до 40 мг/сут). В то же время эта терапия не является предпочтительной из-за известных выраженных побочных эффектов и должна проводиться только при резистентности к другим классам препаратов.

Экстренная медицинская помощь при аллергическом рините и конъюнктивите может быть оказанасосудосуживающими препаратами. Наиболее часто используют α2 -адреномиметики (ксилометазо-лин, оксиметазолин, нафазолин) и α1 -адреномиметики (фенилэфрин). Действие подобных препаратов связано исключительно с симптоматическим эффектом — кратковременное, но выраженное снижение секреции и отека. Возможно применение пероральных форм эфедрина и фенилэфрина, имеющих меньшую местную активность. Применение деконгестантов всегда должно проводиться с учетом противопоказаний (младший детский возраст, беременность, глаукома, выраженная сердечно-сосудистая патология).

Наиболее сбалансированное действие (эффективность и безопасность) ожидаемо от экстренной терапии аллергического ринита и конъюнктивита анти-гистаминными препаратами. Эти ЛС способны полностью купировать проявления аллергического ринита и конъюнктивита. Известно принципиальное разделение данных ЛС на препараты I и II поколения.

Препараты I поколения [клемастин (таве-гил ♠). хлоропирамин (супрастин ♠) ] вследствие

Таблица 12.1. Действие различных групп лекарственных средств при аллергическом рините и конъюнктивите

своей неселективности к Н1 -гистаминовым рецепторам имеют существенные побочные эффекты (сонливость, нарушения координации), однако их в полной мере можно рассматривать в качестве средств экстренной помощи ввиду быстрого, выраженного, но непродолжительного действия. Повторное применение данных средств приводит к постепенному ослаблению эффекта вследствие привыкания. Применять их следует в инъекционной форме, в более легких случаях возможно разовое применение таблетированных форм.

Препараты II поколения применяют для базисной терапии, в том числе аллергических ринитов и конъюнктивитов, но в некоторых случаях их назначают для терапии острых состояний. Антигистаминное действие цетиризина, дезлора-тадина, фексофенадина и других современных ЛС этой группы начинается уже в течение первого часа после приема. Исследования показали наличие у этой группы ЛС не только антигистаминно-го, но и противовоспалительного действия вследствие подавления высвобождения лейкотриенов и ряда цитокинов, торможения экспрессии молекул адгезии. Парентеральные формы антигиста-минных препаратов II поколения отсутствуют.

Наконец, антигистаминные препараты существуют в виде ЛС местного применения — азеластин и левока-бастин в виде назального спрея для лечения ринитов и глазных капель для лечения проявлений конъюнктивита. Их преимущество заключается в эффективности и специфичности по отношению к Н1 -гистаминовым рецепторам, отсутствии побочного действия, при этом эффект, в отличие от топических стероидов, наступает быстро (в течение 15 мин).

При нарастающем отеке Квинке гортани и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии может потребоваться трахеостомия, в связи с чем персонал должен обладать соответствующими навыками и иметь под рукой набор средств для проведения этой операции. После проведения данной операции, как и вообще при подозрении на отек Квинке гортани, обязательна госпитализация. Другие показания к госпитализации:

• тенденция к утяжелению течения крапивницы;

• неясный характер причинно-значимого фактора появления ангиоотеков;

• атипичная локализация ангиоотеков.

В абсолютном большинстве случаев аллергических ринитов и конъюнктивитов может потребоваться лишь плановая госпитализация.

Источник: http://megaobuchalka.ru/5/28085.html